Заключение Комитета Госдумы по охране здоровья на проект бюджета ФОМС на 2024 год и плановый период 2025 и 2026 гг.

В соответствии с решением Совета Государственной Думы от 29.09.2023 № 124/1 Комитет Государственной Думы по охране здоровья (соисполнитель) рассмотрел проект федерального закона № 448556-8 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов» (далее – законопроект), внесенный Правительством Российской Федерации, и отмечает следующее.

В основу бюджетной политики формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования положены стратегические цели развития здравоохранения, сформулированные в указах Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 г. № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», от 21 июля 2020 г. № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года», от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики», посланиями Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации, государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 г. № 1640, Федеральных законах от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 326-ФЗ).

Основные характеристики бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – Фонд) на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов сформированы в соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации, Налоговым кодексом Российской Федерации, Федеральным законом № 326-ФЗ и Основными направлениями бюджетной, налоговой и таможенно-тарифной политики на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов на основе Прогноза социально-экономического развития Российской Федерации на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов от 8 сентября 2023 года (по базовому варианту) (далее – Прогноз от 8 сентября 2023 года).

Расчет показателей бюджета Фонда произведен согласно требованиям законодательства Российской Федерации исходя из численности граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, по состоянию на 1 января 2023 года в количестве 144,2 млн. человек, в том числе работающего населения — 62,9 млн. человек, неработающего населения — 81,2 млн. человек.
По сравнению с 1 января 2022 года общая численность застрахованных лиц уменьшилась на 0,4 млн. человек.

Основные характеристики бюджета Фонда на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов характеризуется следующими данными:

млрд. рублей

Общий объем доходов бюджета Фонда планируется на 2024 год в сумме 3 738,7 млрд. рублей, на 2025 год – 3 931,7 млрд. рублей, на 2026 год –
4 192,1 млрд. рублей.

Размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование запланирован на 2024 год в сумме 3 189,6 млрд. рублей, на 2025 год –
3 378,7 млрд. рублей, на 2026 год – 3 607,0 млрд. рублей. Указанный объем формируется из страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Расчет страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения произведен с учетом вступивших в силу с 1 января 2023 года Федеральных законов от 14 июля 2022 года № 239-ФЗ «О внесении изменений в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации
и статьи 18 и 19 Федерального закона «О проведении эксперимента по установлению специального налогового режима «Автоматизированная упрощенная система налогообложения» и № 264-ФЗ «О внесении изменений в Бюджетный кодекс Российской Федерации и о приостановлении действия пункта 1 статьи 145 Бюджетного кодекса Российской Федерации», предусматривающих введение единого тарифа страхового взноса
для государственных внебюджетных фондов Российской Федерации в пределах установленной единой предельной величины базы для исчисления страховых взносов в размере 30% и свыше установленной единой предельной величины базы — 15,1%, норматива отчислений от совокупного страхового взноса в Фонд — 18,3%.

Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающих в доход бюджета Фонда, рассчитана исходя из фонда заработной платы по Прогнозу от 8 сентября 2023 года
на 2024 год в размере 42 364 млрд. рублей, на 2025 год – 45 459 млрд. рублей,
на 2026 год – 48 755 млрд. рублей.

Общий размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения оценивается на 2024 год в сумме 2 168,0 млрд. рублей, 2025 год – 2 274,8 млрд. рублей, на 2026 год – 2 437,2 млрд. рублей.

Для основной категории плательщиков объем поступления страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения в 2024 — 2026 годах рассчитан в пределах установленной единой предельной величины базы по тарифу 5,5%, свыше установленной единой предельной величины базы — 2,8%. По указанным плательщикам планируется поступление страховых взносов в пределах установленной единой предельной величины базы в 2024 году в сумме 1 777,5 млрд. рублей, в 2025 году – 1 911,6 млрд. рублей,
в 2026 году – 2 050,2 млрд. рублей; свыше установленной единой предельной величины базы в 2024 году в сумме 117,3 млрд. рублей, в 2025 году –
126,1 млрд. рублей, в 2026 году – 135,2 млрд. рублей.

Объем поступления страховых взносов на обязательное медицинское страхование от плательщиков, применяющих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах пониженные тарифы, планируется в пределах установленной единой предельной величины базы в 2024 году в сумме 147,5 млрд. рублей, в 2025 году — 157,3 млрд. рублей, в 2026 году – 168,7 млрд. рублей; свыше установленной единой предельной величины базы — в 2024 году в сумме 20,0 млрд. рублей, в 2025 году – 21,4 млрд. рублей, в 2026 году – 23,0 млрд. рублей.

В доходах бюджета Фонда учтены поступления страховых взносов
на обязательное медицинское страхование работающего населения, уплачиваемых плательщиками страховых взносов, осуществляющими свою деятельность
на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей в 2024 году в сумме 14,8 млрд. рублей, в 2025 году – 15,6 млрд. рублей, в 2026 году – 16,5 млрд. рублей.

Для плательщиков, производящих выплаты в пользу прокуроров, сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, судей федеральных судов, мировых судей объем поступления страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения в 2023 — 2025 годах рассчитан по тарифу 5,1%. По указанным плательщикам планируется поступление страховых взносов в 2024 году в сумме 10,6 млрд. рублей, в 2025 году — 11,4 млрд. рублей, в 2026 году — 12,2 млрд. рублей.

Поступление страховых взносов на обязательное медицинское страхование в фиксированном размере от плательщиков, не производящих выплаты физическим лицам, планируются в 2024 — 2026 годах в сумме по 31,5 млрд. рублей ежегодно.

Размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения определен в соответствии с требованиями Федерального закона № 326-ФЗ, Федерального закона от 30 ноября 2011 года № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения», исходя из численности застрахованного по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения по состоянию на 1 января 2023 года в количестве 81,2 млн. человек.

На 2024 — 2026 годы расчет страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения произведен исходя из тарифа 18 864,6 рублей, коэффициентов дифференциации и коэффициентов удорожания стоимости медицинских услуг, предусмотренных проектом федерального закона № 448556-8 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов».

Размер поступления страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения определен в следующих объемах: на 2024 год в сумме 1 021,6 млрд. рублей, на 2025 год – 1 103,9 млрд. рублей, на 2026 год – 1 169,8 млрд. рублей с учетом коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг (соответственно 1,503, 1,624, 1,721). Федеральным законом
от 5 декабря 2022 года № 468-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» (далее – Закон № 468-ФЗ) предусматривались значения коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг 1,466 в 2024 году, 1,563 в 2025 году.

Кроме того, на 2024 год в бюджете Фонда предусматривается поступление страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджетах Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, в сумме 24,0 млрд. рублей.

В бюджете Фонда предусматриваются межбюджетные трансферты из федерального бюджета на 2024 год в размере 486,6 млрд. рублей,
на 2025 год – 504,3 млрд. рублей, на 2026 год — 526,2 млрд. рублей:

на финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным
с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями и протоколами лечения: в 2024 — 2026 годах 140,0 млрд. рублей ежегодно;

на обеспечение нестраховых расходов (оплата высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), и родового сертификата): на 2023 год — 138,4 млрд. рублей, на 2025 год — 144,6 млрд. рублей, на 2025 год — 150,8 млрд. рублей;

на компенсацию выпадающих доходов бюджета Фонда в связи с установлением ряду плательщиков пониженных тарифов страховых взносов: в 2024 году — 198,2 млрд. рублей, в 2025 году — 209,3 млрд. рублей, в 2026 году – 224,5 млрд. рублей;

на проведение медицинской реабилитации: в 2024 году — 10,0 млрд. рублей, в 2025 году — 10,4 млрд. рублей, в 2026 году — 10,8 млрд. рублей.

Из федерального бюджета в целях выполнения Послания Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 21 апреля 2021 г. бюджету Фонда с 2022 года предусмотрены трансферты из федерального бюджета на проведение медицинской реабилитации.

Планирование расходов бюджета Фонда осуществляется в рамках реализации отдельных мероприятий государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».

Законопроектом предлагается утвердить общий объем расходов бюджета Фонда на 2024 год в сумме 3 885,8 млрд. рублей, на 2025 год – 3 965,5 млрд. рублей, на 2026 год – 4 210,3 млрд. рублей, или 130,8% к уровню 2023 года, утвержденному Законом № 468-ФЗ.

Для финансирования полномочий Российской Федерации в сфере ОМС, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, в бюджете Фонда предусмотрены субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС на 2024 год в объеме 3 120,2 млрд. рублей, на 2025 год – 3 336,4 млрд. рублей, на 2026 год – 3 559,4 млрд. рублей.

В структуре расходов бюджета Фонда на долю субвенций приходится более 80%.

По сравнению с предыдущим годом прирост субвенции в 2024 году составит 373,2 млрд. рублей, или 13,6%, в 2025 году – 216,2 млрд. рублей (6,9%),
в 2026 году – 223,0 млрд. рублей (6,7%). В 2025 году объем субвенций к уровню 2022 года возрастет на 29,6%.

Законопроектом предусматривается распределение субвенций на 2024 год в разрезе субъектов Российской Федерации и города Байконура (приложение 4 к законопроекту).

Общий объем субвенций, предоставляемых бюджетам территориальных фондов ОМС, определен по методике, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 года № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования
на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования» (далее – методика распределения субвенций),
на основе данных о численности застрахованных лиц на 1 января 2023 года, подушевого норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС, коэффициента дифференциации для каждого субъекта Российской Федерации и коэффициента корректировки по доле участия федеральных медицинских организаций в территориальной программе ОМС.

Кроме того, в методику распределения субвенций предлагается ввести коэффициент доступности медицинской помощи, который позволит обеспечить более равномерное распределение субвенции в зависимости от расселения на территории Российской Федерации.

Планируемый размер субвенции рассчитан исходя из среднего подушевого норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС в части оказания медицинской помощи медицинскими организациями (за исключением федеральных медицинских организаций), который предусмотрен в проекте Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов
в следующих размерах: на 2024 год в размере 17 932,5 рублей, на 2025 год – 19 175,3 рублей, на 2026 год – 20 456,9 рублей.

Комитет отмечает увеличение указанного среднего подушевого норматива в сравнении с показателями, установленными Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов: 2023 год – 15 823,6 рублей, 2024 год – 16 966,6 рублей, 2025 год – 17 899,7 рублей (постановление Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 № 2497).

Согласно пояснительной записке к законопроекту размер субвенции обеспечивает:

сохранение соотношения заработной платы к среднемесячному доходу
от трудовой деятельности в регионе по врачам — 200%, среднему медицинскому персоналу — 100% в соответствии с Указом Президента Российской Федерации
от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» с учетом доли средств ОМС в фонде оплаты врачей и среднего медицинского персонала – 83,0%;

увеличение заработной платы младшего медицинского персонала и прочего персонала на индекс потребительских цен с 1 октября;

увеличение остальных расходов медицинских организаций, работающих
в сфере ОМС, на индекс потребительских цен с 1 января;

финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным
с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями и протоколами лечения;

мероприятия по медицинской реабилитации застрахованных лиц, в том числе перенесших COVID-19, во исполнение Послания Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 21 апреля
2021 года. На указанные цели предусматриваются на 2024 год — 10,0 млрд. рублей,
на 2025 год — 10,4 млрд. рублей и на 2026 год — 10,8 млрд. рублей.

На финансовое обеспечение специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС, оказываемой федеральными медицинскими организациями, запланировано на 2024 год 213,7 млрд. рублей, на 2025 год — 228,4 млрд. рублей, на 2026 год — 243,6 млрд. рублей. Это позволит повысить доступность указанной медицинской помощи больным со сложными и тяжелыми случаями заболеваний, независимо от места их проживания, доведя ее объем до 60% от общего объема оказываемой специализированной медицинской помощи согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

На оказание высокотехнологичной медицинской помощи,
не включенной в базовую программу ОМС, планируется направить в 2024 году 131,3 млрд. рублей, в 2025 году — 137,6 млрд. рублей, в 2026 году — 144,0 млрд. рублей за счет средств межбюджетного трансферта из федерального бюджета бюджету Фонда. Из них субсидии медицинским организациям частной системы здравоохранения составят 2,0 млрд. рублей, 2,1 млрд. рублей и 2,2 млрд. рублей соответственно.

Планируется предоставление межбюджетных трансфертов из бюджета Фонда бюджету Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации на оплату медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, а также проведение профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни в 2024 году – 12,5 млрд. рублей, в 2025 году — 12,4 млрд. рублей, в 2026 году — 12,3 млрд. рублей с учетом прогнозируемого уровня рождаемости.

На обеспечение целевых мероприятий Фонда, включая его содержание, предусматриваются бюджетные ассигнования на 2024 год в размере 2,2 млрд. рублей, на 2025 год – 2,0 млрд. рублей, на 2026 год –2,1 млрд. рублей. Расходы
на указанные цели в 2024 году составят 0,06% от общих расходов бюджета Фонда в 2025 и в 2026 году – по 0,05%.

Законопроектом предлагается зарезервировать в бюджете Фонда средства нормированного страхового запаса на 2024 год в сумме 257,6 млрд. рублей,
на 2025 год – 248,7 млрд. рублей, 2026 год – 248,9 млрд. рублей.

Указанные средства будут направляться:

1) на софинансирование расходов на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала в целях устранения кадрового дефицита;

2) на выплаты стимулирующего характера за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических осмотров населения;

3) на финансовое обеспечение расходов по оказанию медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, проживающим на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, в рамках базовой программы ОМС, в порядке, установленном Правительством Российской Федерации;

4) на финансовое обеспечение отдельных решений Правительства Российской Федерации.

Предоставление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения предоставляются медицинским организациям в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2019 г. № 1940
на осуществление денежных выплат в размере 1 тыс. рублей за каждый случай впервые выявленного онкологического заболевания, диагноз которого подтвержден результатами соответствующих диагностических инструментальных и (или) лабораторных исследований.

Комитет отмечает, что по информации Счетной палаты Российской Федерации, сохраняется тенденция к низкому освоению указанных средств медицинскими организациями: по итогам первого полугодия 2023 года фактически медицинскими организациями на осуществление стимулирующих выплат использовано 1,7 млн. рублей, или 7,3% объема средств, поступивших
из Фонда в территориальные фонды ОМС (23,3 млн. рублей).

В части средств, предусмотренных на формирование нормированного страхового запаса территориальных фондов ОМС для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала, также как и в предыдущие отчетные периоды наблюдается отрицательная динамика использования медицинскими организациями указанных средств. По данным Счетной палаты, по итогам первого полугодия 2023 года в медицинские организации в целях софинансирования расходов на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала направлено средств в размере 1 466,4 млн. рублей, или 23,6% объема средств, предусмотренных на 2023 год (6 221,5 млн. рублей).

Комитет выражает обеспокоенность отрицательной динамикой освоения указанных средств. Кроме того, отмечается отсутствие информации об объемах средств, предусмотренных на софинансирование расходов на оплату труда врачей
и среднего медицинского персонала, а также на выплаты стимулирующего характера за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических осмотров населения (планируемый объем средств отражен одной суммой по годам в составе нормированного страхового запаса).

Бюджет Фонда сформирован с дефицитом: на 2024 год в сумме 147,1 млрд. рублей, на 2025 год — 33,8 млрд. рублей, на 2026 год — 18,2 млрд. рублей, который планируется покрывать за счет переходящих остатков средств бюджета Фонда.

В связи с принятием законопроекта потребуется принятие двух проектов федеральных законов и одного проекта постановления Правительства Российской Федерации:

проекта федерального закона № 448559-8 «О внесении изменений
в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

проекта федерального закона № 448558-8 «О внесении изменений в статью 5 Федерального закона «Об особенностях правового регулирования отношений
в сферах охраны здоровья, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств и обращения медицинских изделий в связи с принятием
в Российскую Федерацию Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области»;

проекта постановления Правительства Российской Федерации «О внесении изменения в методику распределения субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования
на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования».

По законопроекту у Комитета Государственной Думы по охране здоровья имеются следующие замечания и предложения:

1. Комитет отмечает необходимость повышения прозрачности расходов, осуществляемых из нормированного страхового запаса бюджета Фонда
и предлагает отражать распределение указанных средств по направлениям расходования (по отдельным целевым статьям) или в отдельном приложении
к закону.

Также в целях обеспечения целевого и эффективного использования средств нормированного страхового запаса бюджета Фонда, Комитет просит Минздрав России представить информацию о расходовании указанных средств одновременно с проектом федерального закона «Об отчете об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2023 год».

2. С учетом неполного использования средств, предусмотренных
на софинансирование расходов на выплаты стимулирующего характера
за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации
и профилактических осмотров населения, Комитет предлагает рассмотреть вопрос об упрощении порядка осуществления указанных выплат, в том числе пересмотре перечня медицинских работников, получающих указанные выплаты, с целью определения ключевых специалистов, осуществляющих выявление онкологических заболеваний на ранних стадиях.

3. В соответствии с Методикой распределения субвенций размер субвенции определяется с использованием показателей, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на год, в котором предоставляется субвенция. При этом на момент формирования проекта бюджета Фонда на 2024 год
и плановый период 2025-2026 годов программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на 2024 год не утверждена.

Таким образом, отсутствие синхронизации процессов утверждения бюджета Фонда и программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи создает условия для расчета
и утверждения норматива финансовых затрат базовой программы ОМС
под утвержденные объемы субвенции.

4. В Комитет продолжают поступать обращения, свидетельствующие о росте просроченной кредиторской задолженности медицинских организаций, несмотря на принимаемые меры по сдерживанию роста расходов учреждений, в том числе фондов оплаты труда.

Комитет поддерживает предложение Минздрава России по осуществлению совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения и территориальными фондами обязательного медицинского страхования, постоянного методологического и организационного сопровождения процесса повышения качества управления финансовыми ресурсами в системе обязательного медицинского страхования.

С учетом изложенного Комитет Государственной Думы по охране здоровья поддерживает принятие проекта федерального закона № 448556-8 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов» в первом чтении.

Заключение утверждено на заседании Комитета 11 октября 2023 года (протокол № 79/2).